KI für Krankenkassen: Telekom und caery wollen Leistungsprozesse automatisieren
Telekom und das HealthTech-Unternehmen caery wollen mit KI die Leistungsprüfung und Abrechnung bei Kranken- und Pflegekassen grundlegend verändern. Die Technologie soll Verwaltungsprozesse automatisieren, Fachabteilungen entlasten und gleichzeitig eine souveräne Verarbeitung sensibler Gesundheitsdaten ermöglichen.
Kranken- und Pflegeversicherungen stehen vor einer zunehmenden Belastung ihrer Verwaltungsstrukturen. Im Jahr 2025 finanzierten gesetzliche und private Kranken- und Pflegeversicherungen Leistungen von rund 450 Milliarden Euro. Gleichzeitig steigen Fallzahlen, Fachkräftemangel, regulatorische Anforderungen und der administrative Aufwand. Bei mehreren hundert Millionen Leistungsfällen pro Jahr können bereits kleine Effizienzgewinne pro Vorgang erhebliche Auswirkungen haben.
Genau hier setzen Telekom und caery an. Das HealthTech-Unternehmen entwickelt eine KI-basierte Software, die Leistungs- und Abrechnungsprozesse weitgehend automatisieren soll. Die Lösung prüft Abrechnungen, führt relevante Informationen zusammen und erstellt auditierbare Entscheidungsvorschläge. Eindeutige Fälle können automatisiert bearbeitet werden, während komplexe Sachverhalte gezielt an Fachkräfte weitergeleitet werden.
Von der nachträglichen Prüfung zur automatisierten Entscheidung
Ein zentraler Ansatz besteht darin, Prüfprozesse nicht erst nachträglich durchzuführen. Falldaten werden mit zusätzlichen Prüfsignalen und Kontextinformationen kombiniert und strukturiert ausgewertet. Dadurch sollen regelbasierte Vorabentscheidungen möglich werden.
Für Krankenkassen könnte das insbesondere bei standardisierten Vorgängen relevant sein. Pflegebudgets können beispielsweise automatisch geprüft, Zuschüsse regelkonform ausgezahlt und Auffälligkeiten in Abrechnungen frühzeitig erkannt werden. Gleichzeitig sollen Fachabteilungen von Routineaufgaben entlastet werden und mehr Zeit für Beratung und individuelle Betreuung gewinnen. Auch Abrechnungsfehler, Unregelmäßigkeiten und potenzieller Missbrauch könnten bereits vor einer Auszahlung erkannt werden.
Law-as-Code für das Gesundheitswesen
Technisch soll die Lösung bestehende Kern- und Fachsysteme über definierte APIs ergänzen. Tiefgreifende Eingriffe in die vorhandene IT-Infrastruktur seien damit nicht erforderlich. Gesetzliche Vorgaben, kassenspezifische Richtlinien und vertragliche Regelungen können laut caery als maschinenlesbare Regeln – sogenannter „Law-as-Code“ – hinterlegt und aktualisiert werden. Dadurch sollen neue regulatorische Anforderungen schneller in bestehende Prozesse integriert werden können.
Eine besondere Rolle spielt dabei die Dateninfrastruktur. caery betreibt die Anwendung in der T Cloud Public der Telekom. Nach Angaben der Unternehmen soll die Cloud eine sichere, skalierbare und regulatorisch konforme Verarbeitung sensibler Gesundheitsdaten ermöglichen. Der Betrieb in europäischen Rechenzentren soll zudem die digitale Souveränität und Kontrolle über Gesundheitsdaten unterstützen.
Milliardenpotenzial durch Automatisierung?
Das wirtschaftliche Potenzial ist erheblich. Laut einer Lünendonk-Studie 2026 wollen 91 Prozent der befragten gesetzlichen Krankenkassen ihre Verwaltungsprozesse digitalisieren und automatisieren. 87 Prozent planen demnach den Einsatz KI-gestützter Prozessautomatisierung.
caery beziffert das mögliche zusätzliche Einsparpotenzial für gesetzliche Krankenversicherungen auf bis zu zehn Milliarden Euro jährlich. Rund fünf Milliarden Euro sollen demnach durch effizientere Prozesse in Fachabteilungen sowie die Vermeidung fehlerhafter oder missbräuchlicher Leistungsausgaben entstehen. Weitere fünf Milliarden Euro sieht das Unternehmen in einer datenbasierten und bedarfsgerechteren Allokation vorhandener Mittel. Diese Größenordnung ist eine Unternehmensangabe und keine unabhängig bestätigte Prognose.
Mit der Kooperation zeigt sich zugleich, wohin sich die Digitalisierung der Krankenkassen entwickeln könnte: weg von einzelnen automatisierten Verwaltungsschritten und hin zu durchgängigen, KI-gestützten Leistungsprozessen. Entscheidend wird dabei sein, wie zuverlässig solche Systeme arbeiten, wie transparent ihre Entscheidungen nachvollziehbar bleiben und wie sie sich in die bestehende IT- und Regulierungslandschaft integrieren lassen.
caery ist Partner des Telekom-TechBoost-Programms. Beide Unternehmen wollen mit der Kooperation die Digitalisierung des Gesundheitswesens weiter vorantreiben.
